Структурный диагноз

Современная Эго-психология полагает, что Я развивается из врождённых влечений, либидо и агрессии. Такой ход развития приводит к появлению «любящий» и «ненавидящих» репрезентаций Я и объекта (другого человека) во внутреннем мире. Нормальная интеграция противоречивых репрезентаций Я и объекта приводит к появлению «постоянства объекта». Неинтегрированные репрезентации значимых объектов проявляются в синдроме диффузной идентичности.

Кернберг: интеграция Кляйн и Малер

 

Современная Эго-психология полагает, что Я развивается из врождённых влечений, либидо и агрессии. Такой ход развития приводит к появлению «любящий» и «ненавидящих» репрезентаций Я и объекта (другого человека) во внутреннем мире. Нормальная интеграция противоречивых репрезентаций Я и объекта приводит к появлению «постоянства объекта». Неинтегрированные репрезентации значимых объектов проявляются в синдроме диффузной идентичности. Терапевту очень трудно представить себе такого пациента одним, целостным человеком. Клинически диффузная идентичность проявляется постоянным чувством пустоты, противоречиями в восприятии самого себя, непоследовательностью поведения, которую невозможно осмыслить, и бледным, плоским, скудным восприятием других. Характеризуя этот синдром, Кернберг особо подчёркивает неспособность интегрировать «хорошие» и «плохие» аспекты Я и Других, связанную с мощной ранней агрессией, присущей таким людям в силу темперамента и других биологически задаваемых особенностей.

Довольно часто у человека существуют отдалённые области переживания внутри Я, которые противоречат хорошо интегрированной центральной арене субъективных переживаний. Эти периферические переживания сам пациент воспринимает как нечто чуждое, поскольку они не вписываются в цельную картину. Кернберг видит в этом свидетельство интрапсихических конфликтов или межличностных сложностей, которые следует отличать от диффузной идентичности. Он подчеркивает, что речь идёт не о гармонии Я, а о субъективной полноте и цельности. Похожим образом, восприятие других людей несёт на себе отпечаток фрагментарности. При синдроме диффузной идентичности пациентам легче обрисовать жизнь случайных знакомых, чем жизнь людей, которые для них важны, потому что они не способны глубоко интегрировать репрезентации значимых других.

Конецепция структурного диагноза Отто Кернберга

Когда говорят о структурном диагнозе, имеют в виду структурные особенности личности. Первая психоаналитическая концепция структуры личности описывается фрейдовским разделением психики на Эго, Супер-Эго и Ид. Современный структурный анализ основан на концепции Эго. Первоначально эта концепция развивалась в русле Эго-психологии Хартманна. Структуры, согласно этой теории, представляют собой относительно устойчивые конфигурации психических процессов (аффективных, когнитивных, мнестических, защитных). Эго, Супер-Эго и Ид динамически интегрируют эти психические подструктуры. Эго развивается из Ид, и оно зависит от процессов восприятия, памяти и мышления. К Эго-функциям относятся адаптация к реальности и поиск компромиссных решений для конфликтов Ид, Супер-Эго и внешней реальности. Важной функцией Эго являются самосознание, самоощущение и регуляция самооценки. Фрейд считал, что влечения ищут разрядки. Фейрбейрн считал, что влечения ищут объект. Послефрейдовские психоаналитические концепции связывали Эго с особенностями интернализованных объектных отношений.

Кернберг предположил, что существуют три основные личностные организации: невротика, пограничного пациента и психотика. Он ввёл в употребление понятие «структура личности», создал типологию строения Я, устройства личности. Структура личности задаётся следующими параметрами:

1) наличие интегрированной идентичности
2) типы привычных защитных операций
3) способность адекватно оценивать реальность.

Эти структурные критерии хорошо дополняют обычное поведенческое или феноменологическое описание пациента и позволяют сделать диагностику более чёткой. В качестве дополнительных структурных критериев Кернберг называет:

  • неспецифические проявления слабости Эго
  • снижение способности переносить тревогу
  • снижение способности контролировать свои импульсы
  • способность к сублимации
  • наличие или отсутствие расстройств мышления
  • степень и качество интеграции Супер-Эго (даёт ответ на вопрос о прогнозе).

СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ по Кернбергу
Таблица

Структурные критерии Психотическая структура Пограничная структура Невротическая структура
Интеграция идентичности Я-репрезентации и объект-репрезентации нечётко разграничены, либо же существует бредовая идентичность Целостная идентичность: противоречивые образы Я и других интегрированы в цельную концепцию
Чёткая граница между репрезентациями Я и объекта
Диффузная идентичность: противоречащие друг другу аспекты Я и других плохо интегрированы между собой и отделены друг от друга
Механизмы Защиты Защиты оберегают пациента от дезинтеграции и от смешения Я и объекта. Интерпретация приводит к вытеснению Защиты оберегают пациента от интрапсихического конфликта. Интерпретация улучшает функционирование
Главным образом расщепление, а также другие защиты низшего уровня Вытеснение и защитные операции высшего уровня
Оценка реальности Способность к адекватной оценке реальности утеряна Способность оценивать себя и других реалистично и глубоко
Способность к адекватной оценке реальности сохранена
Искажение чувства реальности и неадекватная оценка реальности

Кернберг утверждает, что различить пограничную структуру личности от невротической помогает клиническое интервью. Невротическия структура, в отличие от пограничной или психотической, предполагает интегрированную идентичность. Она представляет собой организацию, основанную на вытеснении и других защитных операциях высокого уровня. Пограничные и психотические структуры можно видеть у пациентов, в основном пользующихся примитивными защитными механизмами, главным из которых является расщепление (splitting). Способность адекватно оценивать реальность при невротической и пограничной организации Я сохранна, но при психотической организации серьёзно повреждена. Разграничить пограничный и психотический способы организации внутреннего мира помогает психологическое тестирование.

© Бермант-Полякова О.В.

You may also like...